건강보험 본인부담상한제 상한액 전국민 의료비 환급 간단 정리

건강보험 본인부담상한제 의료비 환급

 

건강보험 본인부담상한제란 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해서 만든 제도입니다. 건강보험 본인부담상한제는 연간 정해진 본인 부담 상한액 이상의 금액을 의료비로 지출하게 되면 그 초과된 금액을 공단에서 돌려주는 제도입니다.

 

건강보험 본인부담상한제

 

건강보험 본인부담상한제를 쉽게 얘기하면 일정 금액 이상을 쓰게 되면 국민건강보험공단에서 더 쓴 금액은 돌려주겠다는 것입니다. 참고로 건강보험이 적용되는 급여 항목에 대해서만 적용이 됩니다. 비급여 항목은 제외입니다.

 

이해를 돕기 위해 급여 치료 병원비가 1천만 원이 나왔다고 예를 들어보겠습니다.

 

본인부담 상한액 제도에 따라 내가 부담해야 할 의료비 상한선이 만약 100만 원이라면 초과  900만 원은 국민건강보험공단에서 돌려주는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

건강보험 본인부담상한제 상한액

 

건강보험 본인부담상한제 상한액은 소득별로 본인 부담액이 달라집니다. 건강보험료는 소득별로 내야 보험료가 다른데 납부하는 건강보험료를 기준으로 소득 구간을 1 분위부터 10 분위까지 나눠 상한액을 정해놨습니다.

 

 

 

 

 

 

참고로 10분위가 건강 보험료를 가장 많이 내는 구간입니다. 연도별 분위별 보험료 구간이 궁금하시면 건강보험 사이트에서 확인할 수 있습니다.

 

건강보험 본인부담상한제 제외

 

주의할점은 병원비라고 해서 다 적용이 되는 것이 아니라는 것입니다. 의료비 본인부담 상한제는 병원비 중에서 건강보험 적용이 되느니 급여 치료비에 대해서 적용이 됩니다.

 

건강보험 적용이 안 되는 비급여 검사나 치료, 진료비 전액을 본인이 부담해야 되는 전액 본인부담금, 선별 급여, 상급병실료 차액, 2~3인실 병실료, 추나요법, 임플란트의 본인부담금 등은 본인부담상한제 제외입니다.

 

 

23년도부터는 경증 질환 환자가 상급 종합 병원에 외래진료를 본 것도 상한액 산정에서 제외되게 되었습니다. 새로 나온 최신 치료나 검사 등은 비급여가 많은데 이 부분이 제외되는 것은 제도의 아쉬운 부분입니다.

 

 

 

 

 

 

건강보험 본인부담상한제 환급

본인부담상한제 환급 방식은 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.

 

사전 급여는 동일 병원에서 연간 본인 부담금이 최고 상한액(23년 기준 780만 원) 이상으로 나오게 되면 초과되는 금액을 병원에서 공단으로 바로 청구를 하고 국민건강보험공단에서 병원으로 바로 지급을 해주는 방식입니다.

 

 

병원에서는 개인별로 상한액이 얼마인지 정확히 모르기 때문에 상한액 최고 금액인 10분위 780만 원을 기준으로 병원비가 780만 원이 넘으면 병원비를 더 이상 청구하지 않습니다. 780만 원 초과 금액은 건강보험공단으로 바로 환급을 요청하게 됩니다.

 

사후환급은 본인이 해당하는 분위의 상한액과 최고 상한액과의 차액을 공단으로부터 추후에 돌려받는 것을 말합니다.

 

사후환급은 공단에서 개인에게 지급해 주는것입니다.

 

 

780만 원이 넘지 않아 사전 급여를 받지 못했다면 본인 상한액을 초과하는 금액을 사후 환급으로 나중에 공단으로부터 돌려받게 됩니다. 참고로 사후 환급 전에는 병원비를 본인이 먼저 부담하고 나중에 공단으로부터 돌려받는 것입니다.

 

여러 병원에서 1년간 쓴 의료비, 병원비가 본인부담금이 상한액을 초과하는 경우도 사후 환급으로 돌려받게 됩니다.

 

주의할 점이 하나 있습니다. 요양병원은 20년부터 사후 환급으로 바뀌었습니다. 상한액이 초과되어도 사전급여 처리가 되지 않고 사후 환급만 가능합니다. 요양병원은 일단 결제를 하고 나중에 돌려받아야 합니다.

 

 

 

 

 

 

본인부담상한제 환급 신청

 

본인부담상한제는 인근 국민건강보험공단 지사를 방문하거나 온라인이나 모바일로 따로 신청을 해야 합니다.  신청 대상자들에게 미리 통보를 해주기 때문에 그때 신청하시면 됩니다.

 

한 해 1월부터 12월까지 의료비를 합산해서 다음 해에 보험료 산정이 끝나고 8월에 환급 대상자들에게 공단에서 신청하라고 우편으로 통지를 해줍니다.

 

 

우편에 이제 신청서가 동봉되어 있으니 작성하셔서 직접 국민건강보험공단에 방문하거나 온라인 건강보험공단 홈페이지에서 신청할 수 있습니다.

 

건강보험공단 홈페이지에서 환급금이 얼마인지 조회도 할 수 있습니다. 건강보험 본인부담금상한제는 의료비에 대한 부담을 덜어줄 수 있는 매우 유용한 제도 중 하나이니 필요한 분들에게 알려주시면 도움이 될 수 있습니다.

 

건강보험 공단 본인부담상한제 병원비 의료비 환급

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