건강보험 공단 본인부담상한제 병원비 의료비 환급

건강보험 본인부담상한제

 

본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜기 위해 건강보험 가입자가 1월 1일부터 12월 31일까지 의료기관, 약국에 쓴 본인부담금 총액이 개인별로 정해진 본인부담 상한액을 초과할 경우 건강보험공단이 초과 금액을 환급해 주는 제도입니다.

 

 

 

 

 

 

건강보험 공단 본인부담 상한제

 

본인부담 상한액은 1 분위부터 10 분위까지 나뉘고 정부에서 매년 건강보험료 분위별 본인부담상한액을 고시합니다. 소득과 재산 기준으로 본인부담상한액을 정하고 있습니다. 의료비로 이 상한액 이상을 내면 이 초과액을 돌려주는 제도입니다.

 

 

 

 

 

 

본인부담상한액

 

참고로 진료비 중에서 본인부담 상한액에는 제외되는 사항이 있습니다. 비급여 항목, 선별 급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 특실 또는 2,3인실, 추나요법 등은 진료비에서 제외됩니다.

 

이것을 제외하고 본인에게 해당되는 본인부담 상한액을 넘는 금액을 돌려받을 수 있습니다.

 

 

예를들어 본인부담 상한액이 360만 원인데, 1년 동안 1000만 원을 병원비로 썼다면 640만 원을 돌려받는 것입니다. 단, 위에서 제외된 항목에 대한 의료비는 돌려받을 수 없습니다.

 

청구를 어떻게해야하지 걱정을 하실 수밖에 없는데 거의 국민건강보험이나 병원에서 알아서 처리를 해줍니다. 그래도 내가 어떤 것인지 알아야 누락 없이 제대로 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

사전급여 사후급여 정산방법

 

건강보험 본인부담상한제도 정산방법은 사전급여와 사후급여가 있습니다. 사전급여는 같은 병원에서 연간 발생한 건강보험 부담액이 1년 최고상한액을 초과하는 경우, 환자에게 병원에서 병원비를 받지 않고 병원에서 직접 건강보험으로 청구하는 방법입니다.

 

쉽게 상한액으로 정해진 1년 최대 금액을 넘어가면 더이상 병원비를 내지 않는다는 것입니다. 일일이 환자들의 소득을 찾아볼 수 없기 때문에 최고 상한액을 넘어가면 일단 병원비를 받지 않습니다. 이후 추가적으로 구간에 따라 더 환급을 받게 됩니다.

 

 

사후 급여는 사전 급여에서 구간 적용을 받지 못한 부분에 대해 정산을 받거나, 여러 병원에서 소액의 진료비가 모여서 1년간 사용한 금액이 한도액을 초과하는 경우 돌려받을 수 있는 것입니다.

 

사후급여는 1월 1일부터 12월 31일까지 본인이 부담한 진료비 전체를 계산해서 환급해 주는 방법입니다. 사후급여는 건강보험공단이 계산하고 정산하기 때문에 크게 신경 쓸 필요가 없습니다.

 

공단에서 하다보니까 시간이 조금 걸려서 다음에 8월경에 환급됩니다.

 

본인부담 상한 초과액

 

의료비, 병원비 환급 대상이 될 경우 건강보험 공단에서 본인부담 상한액 초과 안내문을 보내줍니다. 안내문을 받으면 전화나 홈페이지를 통해서 지급 신청을 하면 간단하게 처리됩니다.

 

 

 

 

 

상한액 소득분위 기준 피부양자

 

 

건강보험 가입자는 직장가입자, 지역가입자, 피부양자로 나뉩니다. 10 분위 결정은 납부하는 월 보험료가 기준이 됩니다. 이때 피부양자는 등록된 직장 가입자의 기준을 따라갑니다.

 

쉽게 국민건강보험 피부양자 자격을 누구에게 올리느냐에 따라 본인부담 상한액 한도가 달라집니다. 참고로 해당 연도 12월 1일에 속한 직장, 지역을 기준으로 합니다.

 

 

만약 피부양자 중에 많은 진료비가 많이 들어가고 있다면 가족 중에 급여가 제일 낮은 분에게 피부양자 등제를 변경하는 것이 가장 많은 혜택을 받을 수 있는 방법입니다.

 

참고로 직장 건강보험료는 피부양자를 등제하고, 피부양자 등제 수가 몇명인지와 연관이 없습니다. 직장 건강보험료는 월급에만 영향을 받기 때문에 다른 것은 신경 쓰지 않으셔도 됩니다.

 

 

 

 

우리나라는 건강보험이 정말 잘 돼 있는 나라입니다. 본인부담 상한제 등 의료비 혜택들이 정말 많으니 이를 미리 숙지해두시고 급한 상황이 생기거나 주위에 도움이 필요한 분이 있을 때 알려주시면 큰 도움이 될 것 같습니다.

 

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